Как правильно написать заявление на получение справки ИФНС

Как правильно написать заявление на получение справки ИФНС, об отсутствии задолженности? Бланк не дали.
Сказали что в свободной форме, на листе формата а 4.
Да, кое-что дополню, на физическое лицо (Не организация)

 

В свободной же форме.
В ИФНС РФ № ___ по _____
от ООО «Ромашка», адрес, ОГРН ИНН КПП
ЗАПРОС
В соответствии с подпунктом 10 пункта 1 статьи 32 Налогового кодекса Российской Федерации прошу выдать
справку об исполнении ООО «Ромашка» адрес ОГРН ИНН КПП обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов на дату «___» _____ 20 __ г.
Генеральный директор ____________ Иванов И. И.
м.п.

 

Пасииб: 3